ICUの発熱

Rehman T, deBoisblanc BP. Persistent fever in the ICU. Chest. 2014 Jan;145(1):158-165.

doi: 10.1378/chest.12-2843. PMID: 24394828.

 

ICUに入室している患者において発熱はありふれた問題である。

発熱の原因は感染であったり、術後熱、血栓症など様々である。

時には発熱に対し不必要に様々なワークアップが行われ抗菌薬が投与され耐性菌出現、医療費増大などのリスクもある。

 

正常な口腔内温度は36.8℃程度であり、朝から夕にかけて0.5℃ほど上昇する。

ICU入院中の患者ではサーカディアンリズムが狂ったり、自律神経障害、薬剤、ICUの環境などで体温にかなりばらつきがでやすくなる。

 

発熱の定義

American College of Critical Care Medicine (ACCM) and the Infectious Diseases Society of America (IDSA) defined ICU fever as a core body temperature ≧ 38.3°C (101°F).

 

 

深部体温の測定方法

直腸プローブ、膀胱温、鼓膜温

 

口腔内や腋窩は修飾因子が多いためICUでは不適

具体的には(以下マクギーより)

口腔内温
咀嚼を20分繰り返した後は+0.3℃
頻呼吸は10回/分増加するごとに-0.5℃
口内炎は+0.7℃

鼓膜温
耳垢は鼓膜からの熱放射を減少させるため低値として測定される

腋窩
麻痺があると健側と比較し0.5℃低下

 

体温が高くなりやすい状況
若年者・男性・敗血症性ショック・外傷・緊急手術・中枢神経疾患(脳卒中)

 

ICUでの発熱の頻度は26-70%と非常に多い。
5日以上続く発熱や39.3℃以上の発熱は“感染症らしさ”が上がる。

 

 

ICUにおける発熱の鑑別とアプローチ
ICUでの発熱の50%は感染症によるものである。特にICUでは様々なデバイス(CVC,A line、尿路カテ、気管内チューブ、NGチューブ)が留置されるため感染に対する自然の防御機構が働きにくくなり、容易に微生物が侵入してくる。

⇒不要なデバイスは早期に抜去せよ。デバイスに関するチェックリストを作成しておくとよい。

 

血液培養は3セット採取すると真の菌血症を99%診断できる。それぞれ別々の場所から採取し1か所あたり20mL以上の採取が望ましい。

 

CVCが48時間以上留置されている患者の発熱ではCLABSI(CRBSI)を考える。
CLABSIのICUでの頻度は1.4-5.5/1000日(カテーテル留置期間)
CVCの刺入部を観察し炎症所見がないかチェックする。浸出液がみられればグラム染色と培養を行うべきである。
CLABSIが疑われる患者で循環動態が安定していれば血液培養の結果を待って抜去するか検討すればよいが、不安定な患者では培養結果を待たずに抜去すべきである。
カテーテルからの血液培養と末梢血からの血液培養が同一菌で、カテーテルから採取した血液からの培養陽性が末梢血のものより2時間以上早いとCLABSIと診断できる。
またカテーテル血のコロニー数が末梢血のものより5倍多い場合もCLABSIと判断できる。
カテーテル先端5㎝の培養(いわゆるカテ先培養)を行い、15Colony forming units(CFU)はコンタミであり15CFU以上ならCLABSIの判断材料になる。カテ先培養と血液培養が同一菌ならCLABSIである。

 

 

人工呼吸器関連肺炎(VAP)
気管内チューブを介した人工呼吸器管理は肺炎発症のリスクが6-20倍になる。
VAPによる死亡率は10%程度と多い。
人工呼吸器管理を行っている患者では毎日の胸部Xp撮影が推奨される
胸部Xpは異常ないが、気管内分泌物の増加などの下気道感染症が疑われる症状がある場合は人工呼吸器関連気管・気管支炎Ventilator-associated tracheobronchitisと暫定的に診断するのが望ましい。この疾患はVAPの前段階である。
非侵襲的なアプローチは気管内分泌物の吸引や盲目的なBAL Blind mini BALがある。
侵襲的なアプローチに気管支鏡によるBALやブラシによる検体採取がある。
2012年にでたメタアナリシスでは侵襲的アプローチの優位性は示されなかった。

 

尿路感染症
ICUでの尿路感染症の大多数はカテーテル関連尿路感染症CAUTIであり、11/1000日の頻度で起こる。CAUTIによる菌血症は1-5%と低めである。
通常の尿路感染症と異なり排尿困難や尿意切迫感、骨盤部不快感などの症状は見られにくく、発熱や白血球増多がみられないこともあり診断が難しい。
尿検査(沈査)は感度が低いが特異度は高い。
ICUの発熱においては他の疾患が否定的で、尿路カテが留置されている患者に限って尿培養検査を実施することが勧められている。
10^2 CFU/mL以上が培養されれば尿路に菌が定着していると判断する。
尿路感染症で用いる10^5 CFU/mL以上検出されれば尿路感染症と判断するというクライテリアはカテーテル留置患者においては感度が低すぎる。

 

CDI
ICU入室中の患者で下痢を呈する場合CDIを常に想起するべきである。
発熱を伴うのは30%、白血球増多を伴うのは50%である。

医療関連副鼻腔炎
経鼻胃管チューブや経鼻気管チューブなどは医療関連副鼻腔炎発症のリスクとなる。
気管挿管され、ICU入室後48時間以降に発熱した患者を対象とした前向き研究では副鼻腔炎が発熱の唯一の原因であったケースが16%、副鼻腔炎+その他の原因だったケースが30%もあったとする報告あり。
CTでの診断率は9割以上。エコーはCTには劣るものの簡便であることがメリットである。副鼻腔エコーは施行者の手技レベルに依存するのと前頭洞・篩骨洞・蝶形骨洞の評価ができない(上顎洞のみ)。副鼻腔炎が疑われる場合、抗菌薬投与前に検体採取を行っておくのが望ましい。

 

非感染症

高体温症候群
悪性症候群、セロトニン症候群などのほか、興奮系の薬剤(コカイン、メタアンフェタミンなど)、離脱症状(アルコール、オピオイド、ベンゾジアゼピン)は高体温を引き起こす。

 

薬剤熱
全ての薬剤が薬剤熱を起こしうる!
ICUではβラクタム系抗菌薬、抗てんかん薬、抗不整脈薬の頻度が高い。
薬剤熱に熱系のパターンはないが、相対的徐脈・発疹・好酸球増多は少数の例でみられるので診断の手がかりになるかもしれない。薬剤熱は除外診断である。

 

術後熱
術後72時間以内の発熱は手術侵襲による熱が原因となることがある。
手術の方法により発熱の頻度は異なる。

 

VTE
PEの患者の14%に発熱がみられたとする報告あり。
VTEによる発熱は低め(39℃は超えない)、期間が短い、抗凝固療法開始で改善するなどの特徴がある。発熱を伴うVTEは30日死亡率が高い。

 

無石性胆嚢炎
一過性の虚血や炎症による胆嚢障害が重症病態では無石性胆嚢炎が起こることがある。
発熱+白血球増多+右季肋部痛では積極的に疑いたい。エコーでの特異度は80%以上。