砒素中毒

参考
N Engl J Med 2018;379:75-80.
DOI: 10.1056/NEJMcps1716775

 

44歳男性が3日間続く嘔吐と非血性下痢と前失神症状のためEDを受診
循環血液量減少が示唆され血液ガス分析ではpH7.29, AG 18,Glu 283だった
急性下痢症は感染性が多い
しかし下痢症ではAG非開大型のアシドーシスとなるためAGが開大している原因を考える必要がある

この患者では血糖高めのためDKAは考慮にいれておく
この患者はオーストラリアの畜産業を営んでいた
職業上いくつかの中毒を引き起こす物質の暴露あり

chlorpyrifos…コリンエステラーゼ阻害作用をもつ殺虫剤
herbicides…除草剤( metsulfuron methylと 2,4-dichlorophenoxyacetic acidが含まれる)
arsenical pesticides…砒素を含む農薬

砒素への暴露は不明だったが彼は作業中防護服などは纏っていない。
さらに彼はしばしば裸足で作業することがあった

さらなる病歴聴取で人畜感染症も鑑別に入る。特にレプトスピラ症の半分は消化器症状が出現する。他にもMelioidosisも鑑別に挙がる

chlorpyrifosは経皮的に吸収されるためコリン作動性症状(GI,分泌物増加,徐脈,血圧低下,筋攣縮を伴う筋力低下,縮瞳)が出現する

metsulfuron methylでは経口摂取により消化器症状やアシドーシスが出現する

砒素中毒とタリウム中毒では激しい消化器症状がでるがタリウム中毒では下痢の頻度は少ない
身体所見では足底の角質肥厚と色素沈着あり
血液検査ではNa128,K2.6,Cl104,Cr3.1,Bil2.2と腎機能障害と肝障害あり

中毒症はトキシドロームから推測する
また、かなり疑いの目を持たないと中毒症の診断は難しい。血液と尿を採取しておく必要がある。
レプトスピラ症では急性腎障害、電解質異常、肝障害を説明可能 そのほかリケッチア症やQ熱もアリ
輸液してもバイタルの改善なくICU入室
メロペネム、バンコマイシン、ドキシサイクリンで治療開始された
下痢症状などは3日で改善したため抗菌薬投与は中止した
推定菌に対する抗体検査は陰性

ICU入室中に譫妄状態に。LPは異常なかった
腎機能障害は改善したが肝障害は遷延した。
また入院7-10日目に白血球減少(1600/mcL)、貧血(Hb 8.1g/dL),血小板減少(5,9000/mcL)が進行
汎血球減少の鑑別に葉酸やVitB12測定したが異常なし
血液像も異常なし
重症患者の汎血球減少ではHLHを念頭におく
骨髄穿刺を行ったが赤血球異形成はみられたが特異的な所見はなかった

譫妄は回復したが手足のちくちくする感覚が出現、神経診察では下肢振動覚の低下があった
対称性の軸索長に依存する感覚障害では急性多神経障害が考えられる。GBSでは主に運動神経障害がおきるためGBSは考えづらい。

神経障害で忘れていけないのは薬剤性(ビンクリスチン、イソニアジド)、中毒である。
これまでの
嘔吐下痢
急性腎障害
肝炎
譫妄
汎血球減少
色素沈着
神経障害
は砒素中毒の所見に合致する
5日目に中毒系の血液検査を行い結果が返ってきたのが17日目 尿・血液とも砒素高値で砒素中毒の診断となった
サクシマー succimer (2,3-dimercaptosuccinic acid)でのキレート治療を開始した
キレート開始3日目に水疱性後半が左上半身に出現した
砒素中毒とVZVの再活性化は関連がある
アシクロビルで治療行った

彼のGlove and stocking sensory neuropathyは進行
結局彼が砒素中毒になった原因はダムの水が砒素で汚染されていたためだった
砒素は治療でも用いられることがある
APL
アフリカトリパノソーマ

症状を時系列で考えるのが重要