硝酸薬で狭心痛が増えるかも… MKSAPより

MKSAPに非常によい問題がありましたので紹介します

どう考えても狭心痛だろ、という患者がER受診し,”とりあえずトロポニン上昇がないから帰宅”みたいなパターンはしばしばありますね。
この視点で考えたことはなかったので非常にためになりました。

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A 68-year-old man is evaluated for increasingly frequent angina. One month ago, coronary angiography was performed because of the occurrence of angina at lower levels of exertion. It showed diffuse coronary disease without lesions amenable to revascularization and preserved left ventricular function. Following coronary angiography, the patient increased his dosage of isosorbide mononitrate to twice daily; however, his exertional chest discomfort worsened. He also has hypertension and diabetes mellitus. Previously, diltiazem was substituted for metoprolol because of intolerance. Medications are aspirin, metformin, liraglutide, atorvastatin, lisinopril, diltiazem, and isosorbide mononitrate.

On physical examination, blood pressure is 135/80 mm Hg, pulse rate is 67/min, and respiration rate is 18/min. The remainder of the examination is unremarkable.

ECG shows sinus rhythm and nonspecific intraventricular conduction delay, unchanged from 1 month ago.

Which of the following is the most appropriate management?
A Add amlodipine
B Decrease lisinopril dosage
C Reduce isosorbide mononitrate dosage to once daily
D Repeat coronary angiography

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答えはCの硝酸薬の使用頻度を下げることです。
硝酸薬は冠血管拡張作用により酸素供給を増やし、前負荷軽減により酸素消費量を抑えることで狭心症状を減らしてくれます。

しかし曝露時間が長いと耐性ができてしまい、かえって狭心症状を増やしてしまうおそれがあり、1日に8-12時間の無硝酸期間が必要とのことです。
ここで日本で処方されている硝酸薬について見てみると

硝酸イソソルビド(商品名:アイトロール®︎)
添付文書では1日2回なので×

硝酸イソソルビド(商品名:ニトロール®︎、フランドル®︎)
錠剤は添付文書だと1日2回なので×
テープは血中濃度が24時間以上続くので×

ニトログリセリン(商品名:ニトロペン®︎、ミオコール®︎)
発作時に使用

と添付文書通り処方すると耐性をつけてしまうおそれがあります。
頻回に狭心痛で受診する患者ではあえて減薬することも考慮しなくてはなりません。