血球貪食症候群をきたすリンパ腫

 

N Engl J Med 2019;381:1951-60.
DOI: 10.1056/NEJMcpc1909627

 

66歳男性 汎血球減少
診断:primary cutaneous gamma–delta T-cell lymphoma
Key:HLHあり、PET陰性

受診の1年前から周期性の発熱が出現
3か月前から発熱前に悪寒戦慄を伴うようになり、散在する紅斑が四肢に出現した。この紅斑は数日たつと消退し皮膚脱落がおきた。掻痒感はなく、発熱と皮疹の増悪はタイミング一致していない。
2か月前から起立時の低血圧・めまいが出現するようになった。
近医受診しコルチゾルやACTH正常、WBC 850/mcL , Hb 9.2g/dL , PLT 61000/mcL , MCV 89mfL , AST/ALT上昇あり、HAV,HBV,HCV,HIVは陰性
フェリチン12620ng/mLと著明高値、ヘモクロマトーシスのマーカーであるHFEは陰性
血清鉄 67mcg/dL , TIBC 143mcg /dL , Tsat 47% , 葉酸 18.3mcmol/L(ref 6-20)
VitB12 861pg/mL ,
MRCPでは右傍結腸溝に浮腫像あり、肝胆道系は特記所見なし、肝に鉄沈着所見なし
補液後に起立性低血圧は改善してきたものの残存。

受診の8日前に再度起立性低血圧の増悪あり再診。
めまいと全身の筋力低下あり
臥位BP119/71 , PR 91 ⇒座位 BP 75/48 , RR 16 SpO2 95% , 74.9kg
顔面は蒼白でSickな印象。下腿と眼瞼に浮腫あり、足底や前腕、右大腿に潰瘍性の病変が多発。上腕や胸部に点状出血あり。
ライム病抗体は陰性、バベシアやアナプラズマ、アデノウイルス、CMV、ヒストプラズマ、アスペルギルス抗原は陰性。血液培養陰性。
TTEはPoor imageだが心機能正常で明らかな弁膜症なし
造影CTでは両側胸水あり、リンパ節腫脹なし、軽度脾腫。
PETでは脾臓に取り込みあり。
HLHのおそれあり、MGHに転院搬送となった。

BM生検は組織球増加、赤血球の貪食像あり
右大腿の紅斑の生検では表皮びらんと鱗屑、真皮・皮下組織へのリンパ球浸潤あり。リンパ腫所見はなかった。

鑑別
血球貪食症候群HLH syndromeは高フェリチン血症の鑑別として有名だが、フェリチン10000ng/mL以上の患者を調べると小児ではHLHが49%、成人では血液悪性腫瘍が26%、HLHは14%程度である
Ann Hematol 2017; 96: 1667-72.

HLHのクライテリアと頻度 5/8以上でHLHと診断
The diagnostic criteria include
fever (present in 95% of patients),
splenomegaly (89%)
bicytopenia(Hb<9 , PLT<100000 , Neut<1000/mcL) (92%)
hypertriglyceridemia(265mg/dL) or hypofibrinogenemia (150mg/dL)(90%)
hemophagocytosis (82%)
low or absent naturalkiller (NK)–cell activity (71%)
elevated soluble CD25 (interleukin-2 receptor α chain) level (>2400U/mL)(71%),
ferritin level greater than 500 ng per milliliter (94%)

HLHは血液悪性腫瘍によるものが57%、感染症によるものが25%
PLoS One 2014; 9(4): e94024.

この患者ではHLHのクライテリアを6/8満たしておりHLHといってよいが何がHLHのトリガーになったかが重要

 

リンパ節外リンパ腫
非ホジキンリンパ腫のうち10-35%は節外病変。
消化管・皮膚・精巣・骨・腎・CNS
節外リンパ腫はほとんどがFDG-PETで集積あり
CLL , Waldenström’s macroglobulinemia , marginal-zone lymphoma, some T-cell lymphomaは集積がみられる
FDGで集積がみられないものはsplenic marginal-zone lymphoma とT-cell lymphomaだがSplenic marginal zone lymphomaは自己免疫疾患に合併し、通常B症状を伴わないのでこの患者では否定的。

T細胞リンパ腫
サブタイプとして
anaplastic large-cell lymphoma
angioimmunoblastic T-cell lymphoma
hepatosplenic T-cell lymphoma
enteropathyassociated T-cell lymphoma
extranodal NK T-cell lymphoma, nasal type(EBV-associated lymphoma)
subcutaneous panniculitislike T-cell lymphoma
無痛性皮下結節やプラークが四肢や体幹に出現。顔面は25%。HLH合併率は17%程度

primary cutaneous gamma–delta T-cell lymphoma.
70%がHLHを合併する