運動神経障害の鑑別

N Engl J Med 2019;380:1566-74.
DOI: 10.1056/NEJMcpc1900141

60歳男性 筋力低下 咬合困難
診断:ALS

 

受診の6か月前から両肩と両上肢の筋力低下が出現し進行してきたため物を運ぶのが難しくなってきた。Muscle crampもあり。

4か月前から食事の時に咬合がしにくくなり、食事を続けていると増悪するようになった。
その他の症状としては唾液分泌増加、構音障害、軽度の便秘、3か月で3.6kgの体重減少あり。

痛みや感覚障害、息切れや記憶障害なし、膀胱障害もない。

身体診察では三角筋に萎縮と繊維束攣縮あり上肢深部腱反射亢進あり

血液検査では神経障害を起こしうる微量元素欠乏や中毒はない
Blood levels of electrolytes, glucose, vitamin B12
(cobalamin), copper, zinc, mercury, and arsenic were normal,

CT,MRIは特異的所見なし

 

 

鑑別
鑑別疾患を挙げるにはまず神経学的異常の局在を同定するところから始める。
随意性の運動協調には上位運動ニューロンが関わる。

この患者は咬合や構音障害などの球麻痺症状があり、病変としては脳幹(主に延髄)領域の障害が示唆されるが広い延髄病変であれば意識や感覚など様々な症状が出現するはずである。

上肢の筋力低下は脊髄病変の可能性はあるが脊髄病変では球麻痺は起こらない

Myopathy
CK上昇は非特異的所見である。
例えばALSでもCKは基準値上限の1-2倍まで増加する。
基準値の10倍以上ならMyopathyらしさがある
筋委縮はMyopathyで説明がつくがFasciculationは合わない

Neuromuscular junction disease
MG:眼球のみのMGの患者は50%がSeronegative
眼以外に症状がある患者でも10-20%はSeronegativeとなる
MGの患者ではPyridosigmine投与するとFasciculationが起こることがある。
この患者では投与前にFasciculationがあるためNMJではない

Neuropathy
多くの神経障害は遠位筋の筋力低下をきたす
脱髄性のCIDPなどは近位筋筋力低下をきたす
この患者では感覚障害は伴っておらず純粋な運動神経障害と考えられた

運動神経疾患
ALS
四肢の非対称的な筋力低下がCommon presentation
25-40%の患者が片側の球麻痺をきたす
両側の近位筋筋力低下がみられるのは10%未満

上位運動ニューロンの障害ではSpasticityや腱反射亢進がみられる
通常、筋委縮がある患者では腱反射は低下していることが予測されるがこの患者では亢進していた。

ALSはALSと診断する前にMimicの除外が必要
cervical myelopathy, vitaminB12 deficiency, copper deficiency,  hyperthyroidism

 

参考

運動神経障害の鑑別 セシルより
COMBINED UPPER AND LOWER MOTOR NEURON DISORDERS
Amyotrophic lateral sclerosis
Familial adult onset
Familial juvenile onset
Sporadic
ALS-plus syndromes
ALS with frontotemporal dementia
Western Pacific ALS–parkinsonism-dementia complex

UPPER MOTOR NEURON DISORDERS
Primary lateral sclerosis
Hereditary spastic paraplegias
Neurolathyrism
Konzo

LOWER MOTOR NEURON DISORDERS
Hereditary
Spinal muscular atrophies (SMAs)
Proximal autosomal recessive SMA (associated with SMN mutations) types I to IV
Other forms of SMA not associated with SMN mutations
Distal spinal muscular atrophies/hereditary motor neuronopathies
Kennedy disease (X-linked spinobulbar neuronopathy)
Hexosaminidase deficiency (GM2 gangliosidosis)

Acquired
Monomelic focal and segmental spinal muscular atrophies
Multifocal motor neuropathies
Acute motor axonal neuropathy (AMAN)
Postpolio syndrome
Postirradiation syndrome
Infective disorders
Acute poliomyelitis
West Nile fever
Other viral infections (e.g., enterovirus 71 and rabies virus)
Human immunodeficiency virus–associated motor neuron disorder
Lyme disease
Creutzfeldt-Jakob disease (amyotrophic forms)

DISORDERS OF THE BULBAR MOTOR SYSTEM
Kennedy disease (X-linked bulbospinal neuronopathy)
Brown-Vialetto-Van Laere syndrome
Fazio-Londe disease

TOXIC DISORDERS OF THE MOTOR NEURON
Neurolathyrism
Konzo
Heavy metal toxicity (lead, mercury)
Western Pacific ALS–parkinsonism-dementia complex
Postirradiation motor neuron injury

DISORDERS OF MOTOR NEURON OVERACTIVITY
Neuromyotonia
Stiff person syndrome

MISCELLANEOUS MOTOR NEURON DISORDERS
Endocrinopathies (e.g., hyperthyroidism, hyperparathyroidism, hypoglycemia)
Copper deficiency syndrome
Benign cramp-fasciculation syndrome